哈喽，大家好！EHRA传导系统起搏（CSP）操作共识解读系列又又和大家见面了！前两期我们讲到CSP包括希氏束起搏（His Bundle Pacing, HBP）、右束支起搏（Right Bundle Branch Pacing, RBBP）、左束支起搏（Left Bundle Branch Pacing, LBBP）和左分支起搏（Left Fascicular Pacing, LFP），并且解读了HBP手术植入的注意事项。本期我们为大家解读LBBP手术植入的注意事项。

1.LBBP的标准化操作流程及技巧

1)HBP定位：在RAO 20 ~ 30°下透视，通过起搏导线的单极定位于希氏束或三尖瓣环顶端。也可在鞘管内打造影剂显示出三尖瓣。（强调精确定位）

2)推进C315鞘管：将C315鞘管推进至右心室，定位在希氏束向心尖方向15 ~ 20 mm处。在这个过程中，3830导线应保持在鞘管内，避免头端的螺丝卡在三尖瓣。对C315鞘逆时针旋转，使其与间隔紧密贴合，并将导线向外推出几毫米。此时，腔内信号如能看到损伤电流，表明接触良好。

3)起搏标测：必要时调整导线位置，使II导联（主要为正相或等相）和III导联（主要为负相或完全负相）的QRS波不一致。可能观察到V1呈现W '型。

4)透视调整：切换到LAO 30-40°视角。C315鞘管应使导线朝向水平面上方10-40°，以便与间隔曲线垂直。可选择C315鞘管内造影，以显示出间隔面。必要时调整朝向。

5)旋入电极：保持C315鞘管不动，快速旋转3830导线，同时给予一定推力。通过透视持续观察鞘管和导线的同轴性，并评估导线进入的深度。理想情况下，可通过持续的起搏，监测监测导线深度。需要考虑到导线头端是否存在组织缠绕、“钻孔效应”（即虽然旋转电极，但影像和腔内图并无变化）或穿孔。

6)测试导线稳定性：轻轻拉导线或回退鞘管将导线送入形成α形环。

7)进行阈值测试。

8)如有需要，植入其余导线。

9)检查起搏QRS波形态及阈值，切开C315鞘。

10)调整导线松弛度，最后检查起搏QRS波形态和阈值。

2.当前国内CSP手术的主流模式是LBBP，其关键操作及技巧归纳如下：

1)旋入电极的关键观察或判断：

·LAO30°~40°下观察；

·单极起搏观察QRS形态；

·固定引起的早搏的形态；

·单极阻抗监测（如果阻抗约500Ω或差别>200Ω，请当心）

·损伤电流振幅（约5mV，请当心）

·观察到LBB或束支电位

·在C315鞘打造影剂，观察间隔面

·损伤电流和/或阴极连接起搏ring端夺获

·随着心跳，观察电极转折的位置（判断深度）

2)判断LBB夺获的电学参考

3)连续记录早搏出现的形态

4)推荐操作

·使用多种不同的监测手段来判断电极深度，比如透视、单极起搏的QRS形态、损伤电流、间隔造影、电学参数（阻抗、阳极起搏）；

·判断是否为CSP起搏：评估QRS的形态改变如V6达峰时间、V6-V1的波峰差值（>33ms）等

·旋入电极时，识别扭矩累积以及“钻孔效应” （电极虽然旋转，但透视下以及腔内图上没有变化），判断电极损伤或脱位

·可接受的参数：阈值：<1.5V@0.5ms，（理想状态<1.0v@0.5ms），r波>4mV

5)导线接插示意图

（本文援引——陈学颖）