单位：四川大学华西第二医院
病例简介
女，31岁，职员
主诉：核实孕38+2周，入院待产
现病史：患者平素月经规律，停经40天尿妊娠试验阳性，遂于当地医院行B超检查提示宫内早孕。孕6+周出现恶心、呕吐等早孕反应，持续约1月消失。早孕期间无阴道流血、流液，无毒物、药物、射线接触史。胎儿NT测值未见异常。孕14周外院行无创DNA示13、18、2I-三体低风险；孕4+月至今感胎动。孕19+1周我院建卡定期产检，建卡时查甲功、血常规及肝肾功等正常，血压144/79mmHg，充分休息复测血压134/102mmHg，遂行24小时动态血压确诊“慢性高血压”，查泌尿系彩超示右肾积水，肝胆胰脾彩超示脂肪肝，胸腹水彩超、心电图及心脏彩超等未见异常，尿常规正常，尿蛋白阴性，24小时尿蛋白定量正常。患者因肥胖、慢性高血压建卡时即予口服阿司匹林100mg qd预防子痫前期，至孕36周停药。孕24周行75g 0GTT示“妊娠期糖尿病”，予医学营养及运动疗法控制血糖并定期监测血糖满意。孕中晚期，无胸闷、气紧，无头晕、眼花，无皮肤瘙痒，无多食、多饮、多尿，无双下肢水肿等不适。现孕38+2周，因“慢性高血压”入院待产。孕期精神食欲佳，大小便正常，体重增加约8千克。
既往史、个人史及家族史：无特殊。
月经婚育史：平素月经规律，G3P0+2，2018年因计划外妊娠行人工流产术，2023年生化妊娠一次。
体格检查：T 36.5℃，P 99次/分，R 20次/分，HR:90次/分，BP 125/98mmllg，身高163cm，体重：88Kg，孕前BMI 30.11kg/m2，神志清楚，表情自如，无病容，发育正常，营养良好，自主体位，步态正常，查体合作。心肺查体无特殊，腹部膨隆。
专科查体：宫高35cm，腹围114cm，胎方位：LOA位，胎心：150次/分，骨盆出口测量：坐骨结节间径8+cm。偶有宫缩。阴查：先露头，S-3，宫颈管居中位，质软，消退70%，宫口未开，内骨盆未见异常。
辅助检查：2024-08-22产科彩超：LOA位，双顶径9.16cm，头围32.01cm股骨长7.39cm，腹围33.61cm，EFW:3195±473g，羊水深度：5.7cm，羊水指数18.8cm。2024-08-22 胎监：NST有反应型。
入院诊断：妊娠合并慢性高血压 妊娠期糖尿病(A1级) 妊娠合并肥胖症 妊娠合并脂肪肝 妊娠合并右肾积水 G3P0+2 38+2周宫内孕头位单活胎待产
进一步处理：
第一步，核对孕周和引产指征，防止不必要的引产，根据2020年中华医学会《妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识》，无并发症的慢性高血压孕妇如无需服用降压药物，且血压控制良好，可在38~39周终止妊娠，该孕妇38+2周，终止妊娠时机合适，同时该孕周已足月，估计胎儿成熟度好，无需促胎肺成熟。
第二步，孕妇骨盆检查未见异常，胎儿枕左前位，估重约3200g，孕妇有阴道分娩意愿，胎儿监护正常，故评估有阴道分娩条件，分娩方式宜阴道试产。孕妇合并慢性高血压，有可能病情进行性加重进展为慢性高血压伴发子痫前期甚至子痫等，已行全身多脏器B超检查、肝肾功、胸腹水、血尿常规及凝血功能等检查，未见明显异常，分娩过程中严密观察血压及产程进展、注重分娩镇痛减轻疼痛刺激，关注孕妇有无头痛眼花、右上腹疼痛等症状，警惕病情进展并做好后续预案。
第三步，孕妇目前无产兆，宫颈成熟度Bishop评分5分，不成熟，宜促宫颈成熟引产，孕妇肥胖症，盆底组织肥厚，阴道深，无法选择机械性促宫颈成熟的方案，患者无哮喘、青光眼、严重肝肾功能不全等异常，宜选择前列腺素制剂促宫颈成熟，2024-08-23晨胎监（图1）提示不规律宫缩，若选择地诺前列酮栓，有宫缩过强的风险，故选择小剂量米索前列醇阴道片促宫颈成熟，遂向患方交代病情并知情同意签字，2024-08-23 8:57阴道后穹窿放置米索前列醇阴道片一片（规格：25ug/片）。引产风险通常大于自然分娩，注意产科人员能力和数量，配备行阴道助产及急诊剖宫产的人员和设备。每2h记录母体症状、体温、心率、血压并行胎心监护一次。引产过程中，患者恶心、呕吐、腹泻、发热、低血压、心动过速或者阴道流血等异常情况。10:50患者诉规律腹痛，阴道少许血性分泌物，行胎监（图2）示CST阴性，宫颈Bishop评分9分（先露-2，宫颈管居前，质软，近展平，宫口1指），考虑临产可能，转产房待产。产程进展顺利，14:15胎膜自然破裂，羊水清亮，宫口3cm，胎监如图3。活跃期胎监如图4。第二产程胎监为图5。17:33胎儿经阴道顺利娩出，新生儿脐动脉血气分析如图6。胎儿娩出后10分钟胎盘自然娩出，完整。无产后出血等并发症。总产程6小时53分。
图1
图2
图3
图4
图5
图6
小结：2002年FDA已批准用于妊娠中期促宫颈成熟及引产，FDA、SFDA尚未批准用于妊娠晚期期促宫颈成熟及引产。但2009年 ACOG 临床指南107“Induction of labor”提及：恰当使用25ug米索前列醇用于妊娠晚期促宫颈引产是安全有效的，同时中国有多年米索前列醇妊娠晚期促宫颈成熟的经验，但多年来产科医师只能把200ug米索前列醇人为分成8份取1分用于孕晚期引产，剂量不准确有极大隐患，量少增加引产失败可能，量多了增加胎儿窘迫、胎盘早剥等风险，近年来随着祖国医学药学事业发展，有了小剂量25ug一片的米索前列醇阴道片，使产科医师及有引产需求的孕妇明显获益，该病人是米索前列醇阴道片引产成功案例，临床上用该药引产时如果用药后6小时宫缩仍不明显，则应重新宫颈评估并了解药物溶化情况，必要时再次给米索前列醇阴道片一片25ug。
专家介绍：
王志坚 广州医科大学“南山学者”二级教授；广州妇产科研究所常务副所长；广医三院黄埔院区管委会常务副主任；博士研究生导师、博士后合作导师
中华医学会围产医学分会第十届委员会 委员兼副秘书长
广东省医师协会母胎医学医师分会 主任委员
广东省医学会围产医学分会 副主任委员兼青委会主任委员
中国医师协会妇产科分会医疗安全与健康保障工作委员会 副主任委员
美国堪萨斯大学医学院及香港伊丽莎白医院访问学者，主持国家自然科学基金面上项目3项、科技部“十四五”重点研发计划课题1项、省部级科研课题12项。国内外核心期刊发表学术论文130余篇，SCI收录24篇。获全国妇幼健康科技奖一等奖、广东省科技进步二等奖、军队医疗成果二等奖及三等奖、华夏医学科技奖二等奖、广东省医学科技奖二等奖各一项。国家发明专利1项，实用新型发明专利3项。副主编专著1部，参编教材及专著20余部，获得“第四届国之名医”、“广东好人”、“广州好医生”、“岭南名医”、“羊城好医生”、“广东省实力中青年医生”、“感动南医-立德树人好导师”等称号。担任《实用妇产科杂志》、《现代妇产科进展》、《中华产科急救杂志》、《实用医学杂志》编委、《中国实用妇科与产科杂志》特约编委
专家点评：
●本例患者存在慢性高血压、妊娠期糖尿病(A1级)和肥胖症三个妊娠期高危因素，整个孕期血压、血糖控制较好，入院终止妊娠时间为妊娠38+2周，从终止妊娠时机来看是合适的。我国2020年《妊娠期高血压疾病诊治指南》指出：慢性高血压，妊娠期无需服用降压药物，且血压控制良好，可在38~39周终止妊娠；2022年《妊娠期高血糖诊治指南》指出：GDM（A1级）经饮食和运动管理血糖控制良好，推荐在40～41周终止妊娠。综上，该患者选着38+周终止妊娠符合我国指南规定。足月催引产在确定引产指征同时排除引产禁忌症十分关键，本例患者在引产之前做了全面且必要的评估，包括骨盆评估、胎儿大小评估、孕妇全身器官状况评估，在排除引产禁忌症之后，进行了宫颈条件评估。宫颈条件成熟与否与引产成功率密切相关，宫颈不成熟初产妇引产，中转剖宫产风险提高2 倍，且产程进展明显较自然临产慢。引产在进行催产之前，促进宫颈成熟至关重要，宫颈成熟度评分≤6分往往需要促宫颈成熟。目前国内外指南推荐的促宫颈成熟方法包括机械性促宫颈成熟方法和药物方法。在药物促宫颈成熟的方法中常用药物为催产素和前列腺素，前列腺素制剂又分为前列腺素E1和前列腺素E2，我们所熟悉的米索前列醇是前列腺素E1 (PGE1)制剂。国内外多个指南都认同米索前列醇在足月促宫颈成熟的作用，2014年我国《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南》中推荐：25 μg米索前列醇用于妊娠晚期未破膜而宫颈不成熟的孕妇，是一种安全有效的引产方法（Ⅰ-A）。在米索使用过程中最为重要的是使用方法和使用后宫缩和胎心的观察。指南指出，每次阴道放药剂量为25 μg，放药时不要将药物压成碎片。如6 h 后仍无宫缩，在重复使用米索前列醇前应行阴道检查，重新评价宫颈成熟度，了解原放置的药物是否溶化、吸收，如未溶化和吸收则不宜再放。每日总量不超过50 μg，以免药物吸收过多。使用米索前列醇者应在产房观察，监测宫缩和胎心率，一旦出现宫缩过频，应立即进行阴道检查，并取出残留药物。如需加用缩宫素，应该在最后1 次放置米索前列醇后4 h 以上，并行阴道检查证实米索前列醇已经吸收才可以加用。只要把握好米索前列醇在孕晚期促宫颈成熟中适应症、禁忌症，做好用药管理和用药后观察，米索前列醇将是我们临床工作中一种非常有效的促宫颈成熟药物。
