原位经导管三尖瓣置换（transcatheter tricuspid valve replacement,TTVR）手术已被证明，可有效减少三尖瓣反流（tricuspid regurgitation, TR）。但最近的TTVR研究报告称，约35%的患者在瓣膜植入期间，存在心脏植入式电子设备（CIED）经瓣导线卡压的问题，这导致了临床实践中对CIED夹留导线的安全性担忧。

如何对严重TR患者的CIED设备，尤其是存在过瓣导线的CIED，进行规范管理？

本期小编给大家带来一篇关于严重三尖瓣反流（TR）患者的植入式心脏电子设备（CIED）管理的综述。

我们先来了解一下文章中的一些关键词，不然TV、TTVI、TTVR傻傻搞不清楚：

关键词：

ClED：Cardiac Implantable Electronic Device 心脏植入电子设备

TLE：TransvenousLead Extractiom 静脉电极导线拔除

TV：Tricuspid Valve 三尖瓣

TR：Tricuspid Regurgitation 三尖瓣反流

TTVl：Transcatheter Tricuspid Valve Intervention 经导管三尖瓣介入治疗

TTVR：Transcatheter Tricuspid Valve Replacement (orthotopic) 原位经导管三尖瓣置换术

本篇综述主要内容包括：

▶ 定义CIED导线相关或导线诱导TR的患者群体

▶ 探讨TTVR期间起搏导线卡压的风险

▶ 描述TLE在这种情况下的风险和益处

▶ 为考虑进行TTVR的患者制定管理算法

那么现在来看看文章具体内容吧！

文章亮点：

✴在严重TR患者中植入CIED导线存在卡压或拔除并发症的风险

✴具有CIED管理经验的心电生理学家应成为多学科心脏团队的一部分，在TTVR前对严重TR患者的治疗决策中进行合作

✴需要更高质量的证据来更好地评估严重TR患者接受经导管介入治疗的风险以及CIED拔除的潜在风险和益处

好啦！现在我们一起来看看具体内容吧！

1 患者群体

表1显示了TTVI (transcatheter TV intervention) 研究患者的一些基线临床特征。我们可以发现TTVR患者年龄较大（>75 岁），女性多发病，伴有慢性心房颤动，常伴有心肝和心肾综合征;高达36%的患者既往曾放置过经瓣CIED导线。此外，高达35%至40%的患者已经接受过左心手术。

表1：TTVI试验中患者的一些基线临床特征

CIED导线的存在是TR进展的危险因素。既往研究发现，与无CIED的患者相比，CIED患者中度或重度TR的发生率普遍高。CIED相关TR可能与以下机制有关：

1）导线直接撞击瓣膜;

2）导线缠绕在瓣下装置中;

3）瓣叶穿孔及乳头肌断裂；

4) 导线粘附或撕裂导致其路径上的任何三尖瓣装置出现疤痕和纤维化；

5) 右心室起搏不同步导致瓣环扩张和右室重构；

6) 导线引起血栓栓塞导致肺动脉高压（图1A至1I）。

针对这种情况，心超是诊断CIED导线相关TR的首选影像学检查方法。近期，多层计算机断层扫描（MDCT）也被用于确定CIED导线位置，以及中央静脉和心腔的结构和完整性，这些信息可能有助于确定TLE (transvenous lead extraction) 的风险（图 2）。

2 TTVR期间起搏导线卡压的风险

CIED导线被卡压可能会引发随后的设备相关感染和导线故障。对于适宜接受TTVR干预的患者群体，CIED相关感染的多种风险因素往往并存。然而，由于目前涉及的病例有限，报告的结论并不统一，并且缺乏长期的追踪观察数据，TTVR导线缠绕对导线功能在短期及长期内可能产生的影响尚不明朗。因此，若患者需要在已植入导线的静脉血管中进一步放置支架，出于安全考虑，建议先将导线移除。

3 TLE的安全性和风险

随后，文章讨论了TLE在处理CIED跨瓣导线时的风险（表4）与益处(表5）。

首先，多项研究显示TLE后，有较高的TR恶化比例，导线植入时间越长风险越高。

表4：经静脉导线拔除术后并发症的危险因素

但TLE也被证实有助于缓解CIED相关的TR，从而减少了患者接受TTVR干预的需求。TLE作为一种治疗策略，与高达35%的患者TR严重程度降低和生存率提升存在潜在关联。

然而，鉴于其复杂性和技术要求，目前仅推荐在具备丰富经验和专业知识的医疗中心进行TLE操作。

表5：TTVI前进行TLE的益处和风险

4 三尖瓣介入术后的CIED治疗

三尖瓣介入手术本身可能需要同步进行心脏起搏治疗，对于严重TR的患者最好避免导线穿过三尖瓣。需要心室起搏的患者可选择包括经冠状窦、His束或心外膜起搏等其他起搏方式。

当前临床应用的EVOQUE装置(Edwards Lifesciences)可捕获锚钉和外部支架框架之间的小叶，从而在没有心房边缘的情况下防止反流(图3A至3C)。Intrepid装置(美敦力)通过向原瓣膜扩张来固定，确保装置的稳定性，并设计心房边缘位于原瓣膜环或心房的顶部，从而防止瓣旁反流(图3D至3F)。

5 外科或经导管瓣膜置换术的患者的CIED

导线管理流程：

最后文章强调，具有CIED管理经验的心电生理学家应成为多学科心脏团队的一部分，共同参与患者的治疗决策。包括详细的风险评估、导线拔除或替代方案的选择，以及术后管理，具体流程如下。

（本文援引——陈学颖）

（正文已结束）

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